Лаборатория

За последние годы, благодаря внедрению современных технологий в клиническую практику, существенно возросла роль лабораторных исследований в диагностике и оценке эффективности лечения различных заболеваний. Лабораторные тесты являются более чувствительными показателями состояния пациента, чем его самочувствие и другие диагностические методы исследования. Важные решения врача по ведению пациента часто опираются на лабораторные данные. В связи с этим приоритетной задачей современной клинической практики является обеспечение высокого качества и достоверности результатов лабораторных исследований.

Наиболее частыми причинами неправильного результата лабораторных исследований являются ошибки, допущенные на преаналитическом этапе: неправильное взятие пробы, неправильные манипуляции с полученной пробой и нарушения условий и сроков ее транспортировки. По данным литературы на преаналитический этап приходится от 46 до 68% всех лабораторных ошибок [7, 8].

Широко используемые в настоящее время способы взятия проб венозной крови являются основным источником низкого качества проб, результатов лабораторных анализов и лабораторных ошибок, не могут быть стандартизированы и не обеспечивают безопасность пациента и медицинского персонала.

При взятии проб венозной крови с использованием иглы и обычных пробирок высока вероятность попадания крови пациента на руки медицинского персонала. В этом случае руки медицинской сестры могут стать источником передачи и распространения возбудителей гемоконтактных инфекций другому пациенту путем контаминации кровью инъекционной ранки. Медицинский работник сам может заразиться от источника инфекции.

Использование медицинского шприца с иглой для взятия крови следует избегать из-за его недостаточной безопасности для медицинского персонала и невозможности исключения гемолиза крови при переносе пробы под давлением в пробирку.

Поэтому для взятия проб крови наиболее предпочтительно использовать вакуум-содержащие системы. Этот способ имеет ряд преимуществ, основным из которых является то, что кровь попадает непосредственно в закрытую пробирку, предотвращающую любой контакт медперсонала с кровью пациента.

Использование одноразовых фирменных приспособлений для взятия крови и сбора биоматериала является обязательным стандартом для клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) многих стран.

К сожалению в нашей стране использование таких приспособлений в повседневной практике, по-прежнему, не находит широкого применения. Одной из главных причин, на которую ссылаются многие руководители ЛПУ, служит, якобы, «высокая» стоимость фирменных приспособлений.

Нами на собственном опыте и на основании анализа данных других исследователей изучен широкий спектр факторов, определяющих коммерческую обоснованность использования одноразовых фирменных приспособлений для взятия крови. Рассмотрим стандартную ситуацию: пациенту необходимо взять кровь на общеклиническое исследование (гематологические показатели и СОЭ) и биохимический анализ.

При традиционном методе для взятия крови используют одноразовый медицинский шприц с иглой и 3 стеклянных центрифужных пробирки (1 пробирка градуированная - для определения гематологических показателей с ЭДТА, 1 градуированная – для определения СОЭ с цитратом натрия и 1 неградуированная – для биохимических показателей). Из градуированной пробирки для определения гематологических показателей с ЭДТА кровь должны быть отобрана с использованием пипетки и одноразового наконечника. Для определения СОЭ кровь из первичной пробирки с цитратом натрия в дальнейшем берется в капилляр Панченкова.

Кровь в неградуированной пробирке для биохимических показателей должна быть обведена стеклянной палочкой, подвергнута центрифугированию, а сыворотка с помощью пипетки и одноразового наконечника отобрана во вторичную стеклянную пробирку. В дальнейшем пробирки для повторного использования должны подвергаться дезинфекции и стерилизации.

Опыт работы КДЛ показывает, что стеклянные пробирки могут быть повторно использованы не более 20 раз, при этом «бой» стеклянной посуды составляет до 20% в день (в среднем 12–15%) [4, 5].

При использовании вакуумсодержащих систем для взятия крови в аналогичной ситуации необходимы держатель, игла и 3 типа Vacutainer® (один с ЭДТА для определения гематологических показателей, второй – для определения СОЭ с цитратом натрия и третий – для биохимических показателей). Никаких других приспособлений при проведении исследований не требуется, так как все современные гематологические и

биохимические анализаторы работают с первичной пробиркой, а для определения СОЭ первичная пробирка с цитратом натрия просто помещается в штатив со шкалой на 1 час и по шкале в дальнейшем регистрируется величина СОЭ. Затраты при традиционном методе взятия крови и при использовании вакуум-содержащих систем приведены в табл. 1.

Таблица 1.

Затраты на взятие крови для лабораторных исследований

Данные таблицы показывают, что если бы при традиционном способе взятия крови на общеклиническое и биохимическое исследование стеклянные пробирки использовались одноразово, то затраты были на 68,4% больше, чем при применении вакуум-содержащих систем.

Однако, когда учитывается использование стеклянной посуды (пробирки, палочки) 20 раз при «бое» 20% (затраты приведены в скобках), то стоимость вакуум-содержащих систем в 2 раза выше, традиционного метода. Вместе с тем, в исследованиях А.А. Липагиной и Е.П. Гителя [5] показано, что в обычной практике КДЛ при взятии десятков тысяч проб крови на анализы различия между традиционным методом и при использовании вакуумсодержащих систем составляют только 30–50% (в зависимости от вида исследования). Казалось бы, бытующая точка зрения о значительно меньшей стоимости традиционных методов взятия крови на лабораторные анализы полностью подтверждается и обычно заведующие КДЛ или руководители ЛПУ на этом все расчеты заканчивают.

Тем более, что приведенные расчеты просты, доступны, не требуют больших интеллектуальных усилий и достаточно убедительны. В действительности это поверхностный взгляд на проблему экономической оценки использования вакуум-содержащих систем в практике ЛПУ. Есть здесь и объективные причины не связанные со сложность таких оценок. Главная из них состоит в том, что технологические процессы подготовки пациента к исследованиям, взятие крови на анализы, ее транспортировка в лабораторию и непосредственно проведение самих анализов и получение результатов иерархически не связаны. За взятие крови на исследования отвечают руководители ЛПУ, заведующие отделениями, главные и старшие медицинские сестры. В функции заведующего КДЛ входит организация проведение лабораторных исследований.

Соответственно, экономическая оценка использования вакуумсодержащих систем руководителями ЛПУ проводится только с учетом затрат непосредственно относящихся к самой процедуре взятия крови, а все проблемы которые возникают в лаборатории при применении традиционного метода, а затем, как следствие неправильных результатов анализов, в лечебных отделениях идут, как бы по «другой» статье расходов (непосредственно на лабораторию, лечебные отделения и т. д.). Вместе эти расходы никто не рассматривает.

Проведенные исследования по данной проблеме в развитых странах Запада давно показали, что применение вакуум-содержащих систем для взятия крови имеет несопоставимую экономическую выгоду по сравнению с традиционными методами. Важнейшими аргументами являются следующие [3, 4, 5]:

• при заборе крови в обычные пробирки взятый объем крови у пациента в среднем в 45 раз превышает необходимый для анализов; при взятии крови в вакуумсодержащие пробирки только в 7 раз;

• у 47% пациентов, которым требуется переливание крови, отмечается связанная с проведением лабораторных анализов потеря эритроцитов объемом более 180 мл (равноценно 1 единице эритромассы);

• основным приоритетом на ближайшие годы в отношении лабораторной диагностики является централизация лабораторных исследований, что предъявляет совершенно другие требования к сохранности и времени доставки проб крови;

• при доставке проб крови взятых в обычные стеклянные пробирки на биохимические исследования, превышающем 2 ч, у 12–25% пациентов в лабораторных анализах ложно повышены активность АСТ, АЛТ, уровень билирубина и/или калия (вследствие гемолиза) и ложно снижена концентрация глюкозы;

• при доставке проб крови взятых в обычные стеклянные пробирки на биохимические исследования в течение 1 ч ложно повышенные значения АСТ, АЛТ, билирубина или калия выявляются у 4–10% пациентов;

• при доставке проб крови взятых в вакуум-содержащие пробирки на биохимические исследования в течение 1 ч ложно повышенные значения АСТ, АЛТ, билирубина или калия выявляются у 0,5–1% пациентов (в 10 раз ниже);

Для получения достоверных значений всем пациентам с ложно измененными результатами анализов необходимо повторное взятие крови и проведение исследований. Доля повторных исследований вследствие «некачественных» проб крови при взятии ее в стеклянные пробирки в КДЛ составляет до 7,4% [4]. Кроме того, ряду пациентов вследствие избыточного взятия биоматериала показано переливание крови. Все это дополнительные финансовые расходы учреждения. Реальные расчеты показывают, что средняя себестоимость 1 банального биохимического анализа составляет даже по расценкам ОМС 6–10 рублей, т. е. ту разницу между стоимостью традиционного метода взятия крови и вакуум-содержащими системами.

Если КДЛ выполняет несколько тысяч биохимических тестов в день и 7,4% из них делаются повторно, то дополнительные расходы могут выражаться тысячами рублей в день, только по биохимическим анализам.

В своих исследованиях M. Plebani и P. Carraro [8] показали, что в результате лабораторных ошибок, связанных с неправильным взятием крови на анализы 6% пациентов получили неправильное лечение, 19% назначены ненужные дополнительные исследования, а ущерб клиники на 500 коек вследствие этого составил 125 717 $ в год.

Часть финансовых потерь ЛПУ, связанных с ненадлежащим обеспечением безопасности пациентов и медицинского персонала, трудно подсчитать. Например, инфицированность вирусными гепатитами В и С медицинского персонала вследствие контакта с венозной кровью пациента, как причина искусственного заражения в нашей стране чрезвычайно высока. В своих исследованиях В.Г. Акимкин и соавт. [1, 2] установили, что инфицированность сотрудников гемодиализных и гематологических отделений составляет 22,7%, КДЛ, реанимационных и хирургических отделений – 14,5%. Работы по оценке финансовых потерь ЛПУ,

связанных с проведением мероприятий по предупреждению инфицирования медицинских сестер и сотрудников КДЛ, вследствие укола иглой, порезов при работе со стеклянными пробирками, в нашей стране отсутствуют. В связи с этим можно сослаться на опыт учреждений здравоохранения США, где ведется строгий учет всех случаев заражения медицинского персонала.

В случае укола иглой сотрудника затраты медицинского учреждения на комплекс мер по предупреждению инфицирования составляют 3 000–5 000 $. При заражении ВИЧ, гепатитом В и другими инфекциями они могут доходить до 1 000 000 $ [9].

Приведенные аргументы убедительно показывают экономическое преимущество вакуум-содержащих систем перед традиционным методом взятия крови на лабораторные анализы. Однако помимо экономических аргументов необходимо учитывать и еще целый ряд преимуществ вакуум-содержащих систем:

• стандартизация условий взятия крови;

• минимум операций по подготовке образца крови к отправке в лабораторию;

• возможность прямого использования в качестве первичной пробирки в целом ряде автоматических анализаторов (экономия на приобретение вторичных пластиковых пробирок);

• герметичная упаковка проб крови и небьющиеся пробирки упрощают и делают безопасным процесс транспортировки и центрифугирования;

• четкая идентификация пробирок, используемых для различных типов анализов, за счет цветной кодировки;

• сокращение затрат на приобретение центрифужных пробирок, на мойку, дезинфекцию и стерилизацию пробирок;

• простая методика обучения персонала;

• уменьшение риска профессионального инфицирования;

• невозможность повторного применения вакуум-содержащих систем;

• экономия времени на процесс взятия крови;

• простота конструкции вакуумсодержащих систем и ее надежность.

Проведенный экономический анализ позволяет сделать следующие выводы:

1. любой тип вакуум-содержащих пробирок дешевле рутинного лабораторного анализа;

2. затраты, связанные с неучитываемыми факторами при взятии крови без использования фирменных приспособлений, значительно превышают стоимость таких приспособлений;

3. использование одноразовых вакуум-содержащих систем для взятия крови является обоснованным и экономически выгодным.

В настоящее время МЗиСР РФ, Комитет по реализации Национального проекта «Здоровье» уделяют достаточно много внимания модернизации и переоснащению лабораторным оборудованием КДЛ, переходу к компьютерным лабораторным информационным системам для повышения качества медицинского обслуживания населения. Вместе с тем, достижение этой важной цели невозможно без включения в Национальный проект

современных технологий взятия крови на лабораторные анализы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акимкин В.Г., Еналеева А.А., Скворцов С.В. и др. Частота инфицирования вирусом гепатита С пациентов и сотрудников многопрофильного стационара // В кн.: «Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики». Тез. докладов IV Российской научно-практической конференции. – М., 2001. – С. 13–14.

2. Акимкин В.Г., Еналеева А.А., Скворцов С.В. Эффективность иммунопрофилактики медицинского персонала, привитого против гепатита В вакциной «Комбиотех» (Опыт 4 летнего наблюдения) // Материалы VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. – М., 2002. – Т. 3. – С. 6–7.

3. Гудер В.Г., Нарайана С., Вислер Г., Цавта Б. Пробы: от пациента до лаборатории. Влияние факторов преаналитического этапа на качество результатов лабораторных исследований / Пер. с англ. GIT VERLAG, 2003. – 105 с.

4. Кишкун А.А. Современные технологии повышения качества и эффективности клинической лабораторной диагностики. – М.: РАМЛД, 2005. – 528 с.

5. Липагина А.А., Гитель Е.П. Оценка экономической эффективности использования закрытых систем для взятия биоматериала в многопрофильной лаборатории // Клиническая лабораторная диагностика. – 2004. – № 8. – С. 48–50.

6. Практическое руководство по биологической безопасности в лабораторных условиях. – Третье издание. – Всемирная организация здравоохранения. – Женева. – 2004 г.

7. Boon D.J. Governmental perspectives on evaluating laboratory performance // Clin. Chem. – 1993. – № 7. – P. 1461–1467. 

8. Plebani M., Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency // Clin. Chem. – 1997. – Vol. 43. – P. 1348–1351.

9. Sharps Injury Prevention Program: A StepBy-Step. Guide edited by G. Pugliese and M. Salahuddin, Chicago: American Hospital Association, 1999.