П. В. Мазин, А. Г. Кузнецов
Одной из самых долгоживущих проблем в современной хирургии является риск тромбоэмболических осложнений после травм, хирургических вмешательств, в случаях длительной иммобилизации и злокачественных новообразований. Речь идет о клинической ситуации, когда в глубоких венах нижних конечностей/ венах внутренних органов образуются слабо связанные со стенкой вены тромбы (эмбологенный тромбоз). Впоследствии они могут мигрировать в систему нижней полой вены или в легочные артерии, вызывая ТЭЛА с различными исходами от фатальных до формирования хронической легочной гипертезии разной степени тяжести. Сами же тромбозы вен в системе НПВ обусловливают клиническую картину от асмимптоматической до голубой и белой флегмазий. В последующем, как правило, формируется хроническая венозная недостаточность (синдром нижней полой вены в частности) разной степени выраженности в зависимости от уровня и объема поражения.
Еще Арманд Труссо в середине XIX-го столетия обратил внимание на то, что «мигрирующий тромбофлебит» иногда является первым клиническим признаком злокачественной опухоли. В 1940-х годах антикоагулянтная терапия стала утверждаться как стандарт ведения больных с венозным тромбоэмболизмом, а в 1950-х даже были выполнены простейшие сравнительные исследования использования антикоагулянтов против плацебо в группах соответствующих пациентов. Это позволило данному методу пережить 1962-й год, в котором FDA установила жесткие требования о завершении рандомизированных контролируемых клинических исследований для новых методов лекарственной терапии перед их выходом на рынок США (т.н. «grandfathering» метода).
В общем и целом, для Европы и США характерна распространенность глубоких тромбозов в пределах 160 на 100 тыс. населения, распространенность ТЭЛА - ок. 70 на 100 тыс. Недельная выживаемость после ТЭЛА для этих регионов составляет 71%, при этом 25% ТЭЛА манифестируют внезапной смертью. Экономические потери на один эпизод тромбоэмболических поражений глубоких вен составил в 1997-м году около 4000 USD. На сегодняшний день денежный эквивалент по этому показателю значительно выше. Большинство взрослых пациентов, подлежащих госпитализации, имеют хотя бы один фактор риска развития тромбоза глубоких вен (по АССР-7, 2004). При больших урологических операциях таковой случается, например, в 1 - 5% случаев. ТЭЛА остается наиболее частной из предотвратимых причин внутрибольничной смертности и причиной смерти каждого десятого из погибших в стационаре больных. Частота глубоких тромбозов после радикальных позадилонных простатэктомий может достигать 7,8%, ТЭЛА - 2,7%, для цистэктомий по поводу рака мочевого пузыря эти цифры могут быть еще выше.
Обострение хронической обструктивной болезни легких рассматривают как фактор риска глубоких тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Если такой пациент прикован к постели больше 3-х дней, имеет острую пневмонию на фоне дыхательной недостаточности - он входит в группу риска. При появлении жалоб на боли в нижних конечностях риск еще увеличивается. 9,7% больных с обострением хронических обструктивных процессов в легких заболевают глубоким тромбозом. В 1997-м году Wang и соавт. анализировали результаты аутопсий умерших от обострения хр. обструктивной болезни легких, нашли ТЭЛА мелких артерий в 89,9% случаев (множественные поражения) и в 18,4% - тромбозы проксимальных ветвей легочных артерий. Сама по себе летальность от обострения хр. обструктивных болезней легких составляла 8% в течение срока госпитализации и 23% в течение года после выписки из стационара, тромбоэмболизм оказался главной причиной такого роста летальности. Клиника обстуктивных болезней легких в фазе обострения мимикрирует с клиникой ТЭЛА, диагностику зачастую осложняет правожелудочковая недостаточность. Эти факторы затрудняют адекватные исследования эпидемиологии и патофизиологии ТЭЛА у данной категории больных.
Риск тромбоэмболических осложнений у онкологических больных возрастает в 4,1 раза по сравнению со среднестатистической выборкой, а при назначении противоопухолевой химиотерапии - в 6,5 раз.
Несмотря на возникшее за последние 30 лет обилие доказательных исследований, посвященных безопасности и эффективности механической и фармакологической профилактики глубоких тромбозов, многие хирурги неохотно назначают соответствующие фармагенты из-за риска послеоперационных кровотечений и гематом. Аспирин, отлично зарекомендовавший себя в борьбе с атеросклеротическими поражениями артерий, для предотвращения тромботических процессов в глубоких венах конечностей оказался не пригоден. При лечении разбираемого синдрома препаратами групп нефракционированного и низкомолекулярного гепарина массивные кровотечения случаются в 1,8% случаев, фатальные - от 0,2% до 0,6% (во всем мире до 1,2 млн. смертей ежегодно). Показатели утраиваются в когорте пожилых. Доказательные исследования, посвященные эффективности антикоагулянтной терапии у урологических пациентов, подвергавшихся ТУР, отсутствуют. Вопросам эффективности стандартного гепарина и ингибиторов витамина К у больных группы риска глубоких тромбозов посвящены единичные устаревшие исследования, которые не могут считаться достаточным доказательным базисом на современном этапе. В группе лиц с высоким риском глубокого венозного тромбоэмболизма антикоагулянтная профилактика может даже увеличивать смертность от ТЭЛА в связи с «ребаунд-гиперкоагуляцией» (Genewein U, Haeberli A, Straub PW, Beer JH. Rebound after cessation of oral anticoagulant therapy: the biochemical evidence. Br. J. Haematol., 1996; 92: 479-485). В то же время имеются свидетельства, что в группе лиц с низким риском глубоких тромбозов вегетарианские, фруктовые и т.н. «средиземноморские» диеты благоприятно влияют на сывороточные маркеры воспаления и гемостаза, тем самым снижая риск ТЭЛА.
До сих пор среди врачей нет консенсуса мнений о минимуме достаточности профилактических мероприятий тромбоза глубоких вен в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Например, по результатам 1421 открытых и лапароскопических операций по поводу колоректальных злокачественных новообразований, выполненных в Гонконге с 2000 по 2008 годы БЕЗ соотв. профилактики, только 7 пациентов имели в постъоперационном периоде клинику обсуждаемых осложнений, а ТЭЛА развилась лишь в одном случае. На основании этой статистики китайские ученые сделали вывод, что для населения данного региона могло бы быть безопасным выполнять колоректальные операции без профилактики тромботических поражений глубоких вен ног. Напротив, D. Cooke, Ph. Zazove сообщили об уникальном случае ТЭЛА у 35-летнего некурящего мужчины-азиата, перенесшего операцию по амбулаторной перевязке семенных канатиков. Авторы заявили о прямой причинно-следственной связи между вазэктомией и ТЭЛА, поскольку иных факторов риска у пациента определить не удалось.
Компания Адвенсум предлагает обширный ассортимент одноразового интервенционного инструментария для рентгенхирургической профилактики тромбоэмболических осложнений, включая постоянные и временные кава-фильтры, ретриверы и др. Кроме того, широкий спектр предлагаемых нами оборудования для лабораторной диагностики (анализаторы, тромбоэластографы, лабораторные информационные системы и др.) и реагентики позволяют нашим клиентам наладить своевременную диагностику грозных тромбоэмболических осложнений и состояний, предрасполагающих к ним.
|
|
Рис 1. Ангио-КТ с контрастированием, мультипланарная реконструкция. Тромбоз нижней полой вены.
Источник: Santise G, D'Ancona G, Baglini R, Pilato M. Hybrid treatment of inferior vena cava obstruction after orthotopic heart transplantation. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010, Sept. |
 |
Рис. 2. Тромб, удаленный из глубоких вен нижней конечности.
Источник: Kutsukata N, Mashiko K, Matsumoto H, Hara Y. Surgical venous thrombectomy for Japanese patients with acute deep vein thrombosis: a review of 5 years' experience. J Nippon Med Sch. 2010 Jun; 77(3): 155-9. |
 |
Рис. 3. КТ-ангиограмма пациента 35 лет с тромбозом правой подколенной вены.
Источник: D. Cooke, Ph. Zazove. Deep venous thrombosis after office vasectomy: a case report. Journal of Medical Case Reports 2010, 4: 242 |
Использованные источники:
