Методы
После одобрения исследовательской комиссии 366 историй болезни были взяты из нашей базы анестезии в родах и ретроспективно исследованы на протяжении периода 24 месяца, заканчивающегося в апреле 1990 года. Пациентки проходили лечение в обучающем центре University of Washington Medical Center в Сиэтле. Были проанализированы истории болезней всех пациенток, которым проводилась спинальная анестезия при: родах (0.25-0.3 мг морфина субарахноидально), кесаревом сечении (0.75% гипербарического бупивакаина 100-200 мг адреналина с или без 0.25-0.3 мг морфина), родоразрешении через естественные пути, вспомогательные хирургические манипуляции (т.е., лечение разрывов и эпизиотомии) и послеродовое легирование маточных труб (5% лидокаин с 100-200 мг адреналина или 0.75% гипербарический бупивакаин с или без 100-200 мг адреналина). Спинальные анестезии выполнялись клиническими ординаторами второго и третьего года. Тип иглы выбирался на основании предпочтений анестезиологов.
Тщательное изучение каждой истории болезни выполнялось от момента поступления до выписки пациентки, или максимально на протяжении 5 дней после проведения спинальной анестезии. Каждая история болезни была также проанализирована в отношении амбулаторных обращений вплоть до первого посещения клиники после родов на предмет данных о лечении головной боли (т. е. применение анальгетиков, введение кофеина, эпидурального пломбирования аутокровью).
В данном исследовании возникновение ППГБ расценивалось если в любое время, прошедшее после люмбальной пункции, средний медицинский персонал, акушеры-гинекологи или сотрудники анестезиологической службы выявляли у пациентки наличие головной боли, изменяющейся в зависимости от положения тела, и в истории болезни фиксировалось, что симптомы соответствовали клинической картине ППГБ.
Дополнительные данные, которые собирались в процессе данного исследования: возраст, рост, вес, беременность по счету, роды в анамнезе, срок беременности, гестационный возраст, тип и размер спинальной иглы, использование срединного или парамедианного доступа, показания к спинальной анестезии.
Данные были проанализированы с использованием анализа вариаций для множественных сравнений и тест Стьюдента с коррекцией Bonferoni, chi-square анализ для таблиц сопряжения 2 Х 3. Значение p меньше 0.05 было выбрано как статистически значимое.
Результаты
За исключением веса не выявлено никаких статистически значимых отличий в трех группах пациенток (таблица 1). Средний вес пациенток, входящих в группу спинальной иглы 25G был значимо выше, чем в двух других группах.
Таблица 1 - Демографические данные (среднее ± SD)
|
|
24-gauge Sprotte |
25-gauge Quincke |
26-guage Quincke |
|
|
(n = 132) |
(n = 74) |
(n = 160) |
|
Возраст беременной (годы) |
27 ±6 |
26 ±6 |
28 ± 6 |
|
Вес (кг) |
77 ±20 |
84 ± 19* |
73 ± 14 |
|
Рост (см) |
160 ±7 |
162 ± 6 |
160 ± 6 |
|
Беременность |
4 ± 2 |
3 ±2 |
4 ± 2 |
|
Роды в анамнезе |
1 ±2 |
1 ±2 |
2 ± 2 |
|
Срок беременности (недели) |
37 ±4 |
37 ±5 |
36 ±5 |
Госпитализация пациенток, изучаемых в данном исследовании, составляла в среднем 3 дня после спинальной анестезии, что обусловливалось необходимостью наблюдения после люмбальной пункции. Частота развития ППГБ была значимо меньше (p < 0.05) в группе, где использовалась игла Sprotte, чем в двух других группах. В 95% случаев ППГБ симптомы головной боли возникали в течении первых трех дней после спинальной анестезии (рисунок 2). Около половине пациенток с ППГБ в каждой группе было выполнено эпидуральное пломбирование аутокровью. Только одно эпидуральное пломбирование аутокровью производилось по просьбе пациентки.
Около 80% всех спинальных анестезий, с возникновением ППГБ или без него, были выполнены срединным доступом (таблица 2). Несмотря на то, что ориентация среза по отношению к волокнам твердой мозговой оболочки не фиксировалось в анестезиологической карте, в нашей клинике стандартно все спинальные анестезии выполняются с проведением спинальной иглы параллельно волокнам. Показания для спинальной анестезии и их пропорции в каждой группе показаны в таблице 3. Всем пациенткам в нашем исследовании проводилась только одна спинальная анестезия и использовался только один анестетик.
Таблица 2 - Частота возникновения постпункционной головной боли
|
|
24-gauge Sprotte (n = 132) |
25-gauge Quincke (n = 74) |
26-gauge Quincke (n = 160) |
|
Средняя продолжительность нахождения пациентки в больнице после пункции, дни (среднее ± SD) |
3 ± 1 |
3 ±2 |
3 ± 1 |
|
Количество пациенток с ППГБ |
2 (1.5%) |
7(9%)
|
12 (8%)
|
|
Количество эпидуральных пломбирований |
1 |
3
|
5
|
|
Количество попыток люмбальной пункции (среднее ± SD) |
1.2 ± 0.6
|
1.4 ± 0.7
|
1.2 ± 0.7
|
|
Доступ для пункции; все пациенты, срединный/парамедианный (%) |
85/15 |
78/22 |
85/15 |
|
Доступ для пункции: пациентки с ППГБ, срединный/парамедианный (%) |
100/0 |
80/20 |
80/20 |
Рис. 2. Иллюстрирует данные по постпункционной головной боли как функцию от типа иглы и дня ее возникновения.
Обсуждение
Постпункционная головная боль по-прежнему является серьезной проблемой для анестезиологов, особенно в акушерской практике. Обзор Американского Общества Анестезиологов базы данных по предъявленным искам показал, что головная боль занимает третье место среди самых частых осложнений, приводящих к возникновению судебных исков в акушерской анестезиологии, и составляет 12% всех подобных исков.24 Половина исков по факту возникновения головной боли заканчивается выплатами в пользу истца.
Предотвращение ППГБ может быть достигнуто избеганием пункции твердой мозговой оболочки или максимально атравматичным выполнением ее пункции. Важными техническими элементами атравматичной пункции являются: максимальная уверенность в том, что пункционное отверстие настолько мало, насколько это возможно (обычно достигается использованием игл малого калибра), минимизацией количества попыток при пункции (становится более труднодостижимым при использовании игл очень маленького калибра), правильной ориентацией среза иглы (параллельно волокнам твердой мозговой оболочки) и типом кончика спинальной иглы. Вследствие того, что у женщин риск развития выше, чем у мужчин,4-6 а также того, что возраст роженицы ниже, чем в основной популяции,2-4 риск развития ППГБ в группе акушерских пациенток существенно выше в сравнении с основной популяцией.
В связи с потенциальными трудностями ретроспективного исследования, были приняты специальные меры предосторожности в дизайне исследования для предотвращения возникновения ошибок. Были изучены истории болезней всех пациенток, которым проводилась спинальная анестезия на протяжении 24-месячного периода, в течении которого указанные типы игл использовались регулярно. Таким образом, была сформирована группа пациенток, у которых с высокой долей вероятности применялась идентичная техника спинальной анестезии. Специфический критерий наличия или отсутствия ППГБ был использован для снижения ошибки в исследовании. Начало использования иглы Sprotte было вызвано необходимостью снижения частоты возникновения ППГБ; на выбор иглы, используемой анестезиологами, могло оказать влияние этой информации. Таким образом, если были причины предполагать более высокий риск возникновения ППГБ в каждом конкретном случае, анестезиологи могли останавливать свой выбор на игле Sprotte, чем на обычной игле Quincke. Однако, игла Sprotte была новой и малознакомой анестезиологам, принявшим участие в данном исследовании. Эти факторы могли послужить причиной в несколько более низкой частоте развития ППГБ в группах Quincke, и несколько более высокой в группе Sprotte.
Таблица 3 - Показания к спинальной анестезии
|
Показания |
24-guage Sprotte (n = 132)
|
25-guage Quincke (n = 74)
|
26-guage Quincke (л = 160)
|
|
Обезболивание родов |
23 (17%)*
|
27 (36%)
|
12 (7%)*
|
|
Кесарево сечение |
50 (38%)
|
29 (39%)
|
86 (54%)*
|
|
Лигирование мат. труб |
46 (35%) |
10 (14%)* |
46 (29%) |
|
Роды с исп. инструментов или послеродовые манипуляции |
13 (10%) |
8(11%) |
16 (10%) |
*Статистически значимое отличие от двух других групп; p < 0.05
В данном исследовании было обнаружено, что использование иглы Sprotte у акушерских пациенток приводит к существенно более низкой частоте развития ППГБ, чем при применении игл Quincke меньшего диаметра. Пациентки во всех группах были полностью сопоставимы за исключением веса. Пациентки, у которых использовалась игла Quincke 25G, имели больший средний вес, нежели в остальных группах. Это не вызывает удивления, поскольку многие анестезиологи используют иглы большего размера в случаях, где они предвидят более трудное проведение спинальной анестезии. Если даже были диспропорции у пациенток, получивших спинальную анестезию, в отношении показаний к ней, не выявлено связи между вмешательством, которое производилось и возникновением ППГБ.
Общая частота ППГБ в нашем исследовании может оказаться несколько выше, чем в других больницах, поскольку мы являемся обучающим центром. Оба случая развития ППГБ в группе иглы Sprotte 24G произошли в пределах первых 30 пациенток, у которых начинала использоваться данная игла, возможно отображая то, что это был первоначальный период обучения по использованию данной иглы. Частота ППГБ в трех группах пациенток в нашем исследовании сходна с частотой недавно приведенной Cesarini и др.25, в исследовании которого использовались иглы Quincke 25G, либо иглы Sprotte 24G для выполнения спинальной анестезии при проведении кесарева сечения.
Доказано, что ориентация среза иглы является важным определяющим фактором в частоте возникновения ППГБ.26 Несмотря на то, что в нашем исследовании положение среза иглы не контролировалось специально, мы учим наших ординаторов всегда располагать срез параллельно волокнам твердой мозговой оболочки. Не является очевидным как влияет ориентация отверстия иглы Sprotte при прохождении ее через твердую мозговую оболочку. Однако, мы обычно направляем боковое отверстие иглы Sprotte краниально, что способствует краниальному распространению анестетика. Подавляющее большинство спинальных анестезий было проведено с использованием срединного доступа. Тем не менее, распределение анестезий на проведенные срединным или парамедианным доступом во всех трех группах было сходным, что позволяет предположить, что угол доступа не приводит к разнице частоты ППГБ.
За исключением одного случая, все ППГБ возникали в течении первых трех дней после спинальной анестезии. При получении разрешения на проведение анестезии все пациентки были информированы о возможности возникновения головной боли. При первом осмотре пациенток в послеоперационном периоде, они специально опрашивались на предмет возникновения головной боли. В дальнейшем пациентки во всех трех группах специально на предмет наличия ППГБ не опрашивались. Головная боль отмечалась только если симптомы соответствовали клинической картине ППГБ. Были определены жесткие критерии, согласно которым головная боль заносилась в историю болезни как ППГБ. Это крайне необходимо, так как частота возникновения головной боли в периродовом периоде, не связанная с введением анестетиков, составляет 30-40%.27 Не исключено, что у ряда пациенток головная боль могла возникнуть после выписки. Частота встречаемости ППГБ в нашем исследовании ниже, чем фиксировалось при исследовании пациентов с использованием специального опросника.4 Женщины, принимавшие участие в данном исследовании, являются группой пациенток, заранее специально не отбиравшихся, всем им была проведена спинальная анестезия или аналгезия на протяжении 24-месячного периода с использованием спинальной иглы, на которой останавливал свой выбор анестезиолог в зависимости от конкретной ситуации. Если были случаи, когда ППГБ не отражалась в истории болезни, они должны быть идентичны для всех трех групп и, соответственно, не влиять на приведенные данные. Тем не менее, мы уверены, что наше исследование отображает все клинически значимые случаи головных болей, которые требовали внимания или специального лечения.
Игла Sprotte может снижать частоту возникновения ППГБ, особенно у рожениц, у которых анестезиологи могут относиться к использованию спинальной анестезии настороженно. Снижение частоту ППГБ делает эту иглу ценным дополнением оснащения анестезиолога.
Ссылки
1. Gielen M. Post dural puncture headachc (PDPH): A review. Reg Anesth 1989: 14: 101-106.
2. Vandam LD, Dripps RD. Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics: III. Syndrome of decreased intracranial pressure (headache and ocular and auditory difficulties). JAMA 1956: 161:585-591.
3. Lybecker H, Moller JT, May O, Nielsen HK. Incidence and prediction of postdural puncture headache: A prospective study of 1021 spinal " anesthesias. Anesth Analg 1990:70: 389-394.
4. Flaatten H, Rodt S, Tosland J, Vamnes J. Post operative headache in young patients after spinal anesthesia. Anaesthesia 1987: 42: 202-205.
5. Kortman K, Nolte H, Kenkmann HJ. Sex difference related complication rates after spinal anaesthesia. Reg Anaesth 1982: 5: 1-6.
6. Eckstein KL, Rogacer Z, Vicente-Eckstein A, Grahovac Z. Prospective comparative study of postspinal headache in young patients (<51 years). Reg Anaesth 1982:5:57-61.
7. Tourtellotte WW, Henderson WG, Tucker RP, et al. Randomized, double-blind clinical trial comparing the 22 versus 26 gauge needle in the production of the post-lumbar puncture syndrome in normal individuals. Headache 1972:12: 73-78.
8. Rasmussen BS, BlomL, Hansen P, Mikkelsen SS. Postspinal headache in young and elderly patients-two randomized, double blind studies that compare 20- and 25- gauge needles. Anaesthesia 1989: 44:571-573.
9. Frumin MJ. Spinal anesthesia using a 32-gauge needle. Anesthesiology 1969:30:599-603.
10. Kho HG. Spinal anaesthesia without postspinal headache: A new-technique (abstract P. 2). Reg Anaesth 1988: 11: 119.
11. Tay HB. Low TC, Loke YH. Morbidity from subarachnoid spinal anaesthesia prospective study on the post-operative morbidity from subarachnoid spinal anaesthesia. Singapore Med J 1989: 30: 350-355.
12. Ready LB, Cuplin S, Haschke RH, Nessly M. Spinal needle determinants of rate of transdural fluid leak. Anesth Analg 1989: 69: 457-460.
13. Hatfalvi BI. The dynamics of postspinal headache. Headache 1977: 17: 64-66.
14. Greene BA. A 26-gauge lumbar puncture needle: Its value in the prophylaxis of headache following spinal analgesia for vaginal delivery. Anesthesiology 1950: 11: 464-469.
15. Han JR. Whitacrc RJ. Pencil-point needle in prevention of postspinal headache. JAMA 1951: 147: 657-658.
16. Sprotte G, Schedel R, Pajunk H. An atraumatic needle for single shot regional anaesthesia. Reg Anaesth 1987: 10: 104-108.
17. Snyder GE, Person DL, Flor CE, Wilden RT. Headache in obstetrical patients: Comparison of Whitacre versus Quincke needle (abstr). Anesthesiology 1989:71: A860.
18. Cape BE, Enoch VD. A malleable cone-tip needle for fractional spinal anesthesia. Anesthesiology 1953: 14: 398-404.
19. Sami HM, Skaredoff MN. In-hospital incidence of post lumbar puncture hcadaches (PDPH) in cesarean section patients associated with the 22g Whitacre needle (abstr). Anesthesiology 1989: 71: A861
20. Sami HM. McNully JA. Skaredoff MN The effect of spinal needle shape. An SEM study in dogs (abstr). Anesthesiology 1989: 71: A674.
21. Haraldson S. Headachc after spinal anesthesia: Experiments with a new spinal needle. Anesthesiology 1951: 12: 321-327.
22. Neal JM, Bridenbaugh LD, Mulroy MF, Palmen BD. Incidence of post dural puncture headache is similar between 22g Greene and 26g Quincke spinal needles (abstr). Anesthesiology 1989: 71: A678.
23. Kreuscher HP. Sandmann G. Prevention of postspinal headache by using Whitacre's pencil-point needle (abstract F.T.I.2). Reg Anaesth 1988: 11: 109.
24. Chadwick HS, Posner K. Caplin RA, et al. A comparison of obstetricand nonobstetric anesthesia malpractice claims. Anesthesiology 1991:74:242-249.
25. Cesarini M, Torrielli R, Lahaye F, et al. Sprotte needle for intrathecal anaesthesia for caesarean section: Incidence of postdural puncture headache. Anaesthesia 1990:45: 656-658.
26. Mihic DN. Postspinal headache and relationship of needle bevel to longitudinal dural fibers. Reg Anesth 1985: 10: 76-81.
27. Stein G, Morton J, Marsh A, et al. Headaches after childbirth. Acta Neurol Scand 1984: 69: 74-79.
