| Факторы риска | 1-я группа, n=51 | 2-я группа, n=66 | Р |
| абс. | % | абс. | % |
| Табакокурение | 18 | 35,3 | 22 | 33,3 | >0.05 |
| Семейный анамнез | 8 | 15,7 | 11 | 16,7 | >0.05 |
| Гипертоническая болезнь | 12 | 23,5 | 13 | 19,7 | >0.05 |
| Дислипидемия | 15 | 29,4 | 16 | 24,2 | >0.05 |
| Ожирение | 3 | 5,9 | 4 | 6,1 | >0.05 |
| Сахарный диабет | 10 | 19,6 | 11 | 16,7 | >0.05 |
Сочетание 3-х и более факторов риска наблюдалось у 11 (21,56 %) пациентов из первой группы и у 15 (22,7%) из второй группы (р>0,05).
Таким образом, при сравнении частоты встречаемости факторов риска между исследуемыми группами (в т.ч. табакокурения, семейного анамнеза и гипертонической болезни) статистически значимая разница не отмечалась. Встречаемость сахарного диабета в группах также статистически не различалась. В таблице №2 показано распределение пациентов по формам ИБС.
Таблица № 2 - Распределение пациентов по формам ИБС
| Факторы риска | 1-я группа, п=51 | 2-я группа, п=66 | Р |
| абс. | % | абс. | % |
| Безболевая ишемия | 3 | 5,9 | 5 | 7,6 | >0.05 |
| Стенокардия напряжения | 36 | 70,6 | 48 | 72,7 | >0.05 |
| Нестабильная стенокардия | 6 | 11,8 | 8 | 12,1 | >0.05 |
| Инфаркт миокарда | 7 | 13,7 | 5 | 7,6 | >0.05 |
| Инфаркт миокарда без элевации сегмента «ST» | 1 | 2,0 | 2 | 3,0 | >0.05 |
| Инфаркт миокарда с элевацией сегмента «ST» | 6 | 11,8 | 3 | 4,5 | <0.05 |
Перенесенный инфаркт миокарда, т.е. постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), в первой группе встречался у 7 (13,7%), во второй группе у 6 (9,0%) пациентов (р<0,05).
В первой группе безболевая ишемия наблюдалась у 3 (5,9 %), стенокардия напряжения у 35 (67,7%) пациентов. Из них СН I функционального класса (ф.к.) выявлялась у 5 (9,8 %), СН II ф.к. у 13 (25,5 %), СН III у 11 (21,5 %), СН IV ф.к. у 7 (13,7 %) пациентов. Нестабильная стенокардия наблюдалась у 6 (11,7%) пациентов. Во второй группе безболевая ишемия наблюдалась у 5 (7,6%) больных. Общее число пациентов с СН в группе контроля было 48 (72,7 %). При этом СН I ф.к. наблюдалась у 9 (13,6 %) , СН II ф.к. у 20 (30,3%), СН III ф.к. у 12 (18,2 %), СН IV ф.к. у 7 (10,6%) больных. То есть, по функциональному классу стенокардии обе группы пациентов в высокой степени были однородны, при статистической обработке достоверных различий выявлено не было. Статистически значимая разница была выявлена среди пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST. В 1-й группе 7 пациентов поступили с диагнозом инфаркт миокарда. Среди них у 1 пациента выявлялся ИМ без элевации сегмента ST, у 6 - с элевацией сегмента ST. Среди пациентов, включенных во вторую группу, у 5 пациентов был диагностирован ИМ при поступлении, среди них у 2 пациентов выявлялся ИМ без элевации сегмента ST и у 3 - с элевацией сегмента ST.
На диаграмме № 1 представлено распределение целевых коронарных артерий в группах.
Диаграмма №1. Пораженные (целевые) коронарные артерии в изучаемых группах больных
Статистическая обработка
Статистический анализ количественных данных проведен с применением непараметрических методов - критерий Уилкоксона-Манна- Уитни, метод знаков и ранговый метод Уилкоксона. В случаях, когда число данных в сравниваемых группах меньше 30 и хотя бы в одной группе было меньше пяти, результаты проверяли точным методом Фишера (8, 9, 10).
Результаты
Ближайшие результаты. Конечный клинический успех ЭВП, а также конечный оптимальный ангиографический результат были достигнуты в 100 % случаев в обеих группах. В первой группе (51 пациент) процедура стентирования осложнилась на разных этапах у 4 пациентов. В одном случае возникла диссекция по дистальному краю стента, потребовавшая имплантации дополнительного стента. В другом случае возник феномен «no-reflow» с ограничением антеградного заполнения целевого сосуда. «No-reflow» удалось купировать интракоронарным введением нитроглицерина. Имплантация дополнительного стента не потребовалась. Также у 2 (3,92%) пациентов первой группы наблюдалось подкожная гематома в месте пункции, не потребовавшая гемотрансфузии.
Во второй группе из 66 пациентов процедура стентирования осложнилась у 3 пациентов. В одном случае при позиционировании проводника возникло повреждение интимы дистальнее целевого стеноза в бассейне стентированной артерии, что привело к ее тромбированию. После введения ингибиторов llb/llla рецепторов тромб лизировался, и был имплантирован дополнительный стент с хорошим результатом (ИМ не развился). В 1 случае была отмечена подкожная гематома с явлениями постгеморрагической анемии (гемотрансфузия не потребовалась). И в 1 случае наблюдалось преходящее ОНМК, явления которого полностью купировались в блоке интенсивной терапии через 2 часа после процедуры.
Других осложнений, в т. ч. смертельных исходов, среди исследуемых больных не было. Анализ непосредственных результатов показал отсутствие достоверных различий в развитии осложнений между группами (р>0,05) (таблица №3).
Таблица № 3 - Непосредственные клинико-ангиографические результаты стентирования в исследуемых группах
| Группа 1 | Группа 2 | Р |
| Успех процедуры, n (%) | 51 (100%) | 66 (100%) | >0.05 |
| Диссекция сосуда, n (%) | 1 (1.96%) | 1 (1.5%) | >0.05 |
| Инфаркт миокарда, n(%) | 0 | 0 | >0.05 |
| Церебро-васкулярные осложнения, n (%) | - | 1 (1.5) | >0.05 |
| Гематома в области пункции, n (%) | 2 (3.92%) | 1 (1.5) | >0.05 |
| Общее количество пациентов с осложнениями (%) | 4 (7.84%) | 3 (4.54%) | >0.05 |
Все пациенты были выписаны из стационара в стабильном состоянии с рекомендациями дальнейшего медикаментозного лечения.
Средне-отдаленные результаты эндоваскулярного лечения пациентов. Средне-отдаленный период наблюдения в исследуемых группах составил 8,4±1,4 месяцев в первой и 8,1 ±1,7 месяцев во второй группе. На момент контроля известна судьба всех пациентов, включенных в исследование. Согласно разработанным протоколам, пациентам были выполнены нагрузочные пробы с целью выявления ишемии миокарда и коронарная ангиография (95 больных). Данные представлены в таблице № 4.
Таблица № 4 - Количество исследованных пациентов в средне-отдаленном периоде наблюдения
|
Группа 1
n=51 (100%)
|
Группа 2
n=66 (100%)
| P |
| Средне-отдаленный период наблюдения, мес. | 8,4±1,4 | 8,2±1,7 | >0.05 |
| Информация, доступная по больным, n (%) | 51 (100%) | 66 (100%) | >0.05 |
| Обследовано в средне-отдаленном периоде, n (%) | 51 (100%) | 65 (98,48%) | >0.05 |
| Контрольная КГ в средне-отдаленном периоде, n (%) | 42 (82%) | 53 (80,3%) | >0.05 |
p>0.05 - различия недостоверны; n - количество пациентов
Клиническое обследование в средне-отдаленном периоде прошли 51 (100%) из первой и 65 (98,48%) пациентов из второй группы. Среди них у 47 (92,15%) больных в рабочей группе и у 61 (93,8 %) пациента в контрольной группе не выявлено клиники стенокардии при оценке перфузии окарда с помощью стресс тестов. У 4 (7,84%) пациентов в рабочей группе и у 3 (4,54%) пациентов в контрольной отмечалась клиника стенокардии с подтвержденной ишемией миокарда. Всем пациентам с клиникой стенокардии была проведена коронароангиография.
Контрольная коронароангиография в средне-отдаленном периоде была выполнена 42 (82 %) пациентам, которым было имплантировано 94 (85,5%) стента из первой группы и 53 (80,3%) пациентам с 76 (79,2%) стентами - из второй. По результатам коронароангиографии оценивались такие параметры, как рестенозирование, тромбоз и прогрессирование атеросклеротического процесса.
Рестенозирование стента расценивалось как потеря просвета сосуда более чем на 50%, а на протяжении 5 мм проксимальнее и дистальнее стента.
В первой группе среди двух пациентов с выявленным рестенозированием, в одном случае возврат клиники стенокардии наблюдался спустя 5 месяцев, во втором - спустя 7 месяце после выписки из стационара.
Во второй группе из 4 пациентов у одного пациента с рестенозированием в стенте выявлялась безболевая ишемия, у 2-х пациентов - стенокардия напряжении 2 ф.к. Возврат клиники наблюдался на 5-м и 6-м месяце после выписки из стационара. У четвертого пациента с рестенозированием стента наблюдалась клиника стенокардии 3 ф.к. спустя 5 месяцев после имплантации стента. У всех пациентов рестеноз наблюдался в одном из стентов. При сравнении частоты рестенозирования статистически достоверной разницы между группами выявлено не было (р>0.05).
Прогрессирование атеросклеротического процесса наблюдалось у 2 (3,92%) пациентов первой группы. В связи с гемодинамически значимым поражением им было имплантировано 2 коронарных стента. Во второй группе у 1 (1,5%) пациента было выявлено прогрессирование атеросклеротического процесса, что потребовало имплантации 1-го стента. При оценке прогрессирования атеросклероза в КА за период наблюдения достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05).
По результатам наблюдения статистически значимо различалась частота тромбоза в стентах в исследуемых группах. В первой группе за все время наблюдения тромбоза в стенте не наблюдалось. В контрольной (второй) группе у 3 (4,54%) пациентов был отмечен тромбоз в 4-х стентах (3,2%) (таблица №5).
Таблица № 5 - Анализ частоты тромбоза в стентах в двух группах
| Тип тромбоза | 1-я группа, n=110 (100%) | 2-я группа, n=125 (100%) | Р |
| Острый | - | - | - |
| Подострый | - | 1 (0.8%) | >0.05 |
| Поздний | - | 3 (2,4%) | <0.05 |
| Всего тромбозов | - | 4(3,2%) | <0.05 |
p>0.05 - различия недостоверны; n - количество стентов
Во второй группе у одного пациента развился подострый тромбоз в области имплантированного стента с развитием Q-образующего инфаркта миокарда на 17 день после имплантации стента. Пациент с подострым тромбозом был доставлен в НПЦИК, где ему была выполнена механическая реканализация и баллонная ангиопластика в области тромбированного стента (с хорошим эффектом).
Оба пациента с выявленным поздним тромбозом в средне-отдаленном периоде наблюдения входили в контрольную группу исследования. Они были доставлены в клинику в экстренном порядке. В первом случае пациент поступил на 45 сутки после имплантации стента с диагнозом Q образующий ИМ. Пациенту была проведена механическая реканализация, тромбэкстракция и баллонная ангиопластика в стенте. Во втором случае пациент с клиникой нестабильной стенокардии был госпитализирован спустя 8 месяцев после выписки из стационара. Пациенту была проведена механическая реканализация и баллонная ангиопластика в двух стентах.
При изучении факторов, влияющих на возникновение рестенозов и тромбозов в стентах, не было выявлено статистически достоверной взаимосвязи между каким-либо фактором и возникновением вышеупомянутых осложнений.
При анализе влияния длины имплантированного стента на частоту рестенозирования были выявлены статистически достоверные различие во 2-й группе: наблюдалось повышение частоты рестенозирования при имплантации стентов длиной более 23 мм (р<0.05) по сравнению с более короткими.
Анализ влияния диаметра имплантируемого стента на частоту рестенозирования не выявил статистически достоверной разницы как между группами, так и внутри каждой из групп. Малый диаметр стента не оказывал статистически достоверного влияния на частоту рестенозирования (р>0.05).
При изучении влияния диаметра и длины стента на возникновение позднего тромбоза в стентах было выявлено, что во всех трех тромбированных стентах у пациентов контрольной группы диаметр эндопротеза был менее 2,75 мм, а длина превышала 18 мм .
Всем пациентам после имплантации стентов была назначена двойная антиагрегантная терапия. В таблице № 6 показано распределение приема антиагрегантной терапии в средне - отдаленном периоде наблюдения.
Таблица 6 - Прием анитагрегантов в исследуемых группах в разные сроки наблюдения
| Прием антиагрегантов | До 3-х мес. | От 3 до 6 мес. | От 6 до 9 мес. | Более 9 мес. |
| 1-я гр. | 2-я гр. | р | 1-я гр. | 2-я гр. | р | 1-я гр. | 2-я гр. | р | 1-я гр. | 2-я гр. | р |
| Плавикс+аспирин | 51 | 66 | р>0.05 | 49 | 63 | р>0.05 | 45 | 57 | р>0.05 | 38 | 49 | р>0.05 |
| Только плавикс | - | - |
| - | - |
| - | - | - | - | - |
|
| Только аспирин | - | - |
| 2 | 3 | р>0.05 | 4 | 6 | р>0.05 | 10 | 13 | р>0.05 |
| Не принимали антиагреганты | - | - | - | - | - |
| 2 | 3 | р>0.05 | 3 | 4 | р>0.05 |
Из таблицы видно, что не выявляется статистически достоверной разницы между исследуемыми группами по количеству пациентов принимающих ААТ в средне-отдаленном периоде наблюдения. Среди пациентов второй группы с выявленным тромбозом на момент образования тромба в стенте пациент с подострым тромбозом принимал плавике в дозировке 75 мг/сут. Среди двух пациентов с поздним тромбозом в одном случае пациент приостановил прием плавикса спустя 4 месяца после имплантации стента Cypher, во втором случае пациент принимал плавике в дозировке 75 мг/сут на момент возникновения позднего тромбоза в стенте.
Таким образом, при сравнении результатов было выявлено, что в средне-отдаленном периоде частота рестенозирования была несколько выше в группе стентов с постоянным полимерным покрытием. Однако эта разница между группами была статистически незначимой.
При анализе полученных результатов не было выявлено корелляции между частотой рестеноза, тромбозов, прогрессирования атеросклеротического процесса и каким-либо клиническим фактором риска в исследуемых группах.
При анализе влияния диаметра и длины имплантированных стентов было выявлено, что во второй группе частота рестенозирования статистически значимо увеличивается при имплантации стента длиной более 18 мм по сравнению с первой группой.
Общая частота тромбозов статистически значимо различалась между группами (р<0,05). В первой группе она составила 0%, во второй - 3.2% (р<0,05). При анализе данных выявилась взаимосвязь между размерами стентов и частотой поздних тромбозов. По данным статистического анализа, во второй группе возрастает вероятность тромбирования при имплантации стентов диаметром менее 2.75 и длиной более 18 мм.
Обсуждение
Внедрение в практику лекарственных стентов с биодеградирующим полимерным покрытием открыло новые возможности воздействия на частоту рестенозирования и тромбоза в стентах. При этом, благодаря лекарственному покрытию эти стенты снижают частоту рестенозирования, а благодаря рассасывающемуся полимерному покрытию - частоту тромбирования протезов.
В исследование LEADERS были включены пациенты с имплантированными стентами Biomatrix и Cypher. По данным исследования частота серьезных кардиальных осложнений в средне- отдаленном периоде наблюдения (9 месяцев) составила 9,2% и 10,5% соответственно. При этом показатели сердечной смертности (1,6% против 2,5%), ИМ (4,6% против 5,7%), повторной реваскуляризации целевого сосуда (4,4% против 5,5%), «in-stent» стеноза (20,9% против 23,3%) были ниже в группе со стентами Biomatrix (5,6). При сопоставлении этих показателей с нашими выявляются расхождения. Вероятно, основной причиной этого является более сложный контингент пациентов, включенных в исследование LEADERS. У них было больше протяженных стенозов, а также артерий малого диаметра (6). Однако, несмотря на более высокие цифры рестенозирования в данном исследовании, они меньше, чем в группе со стентами Cypher, что также подтверждается в нашем исследовании.
Тромбоз стентированных коронарных артерий остается ведущей причиной кардиальных осложнений, включая кардиальную смерть. Недавно долгосрочные исследования на больших популяциях пациентов выявили проблему именно позднего тромбоза покрытых стентов, который, прежде всего, связан с задержкой заживления сосуда и воспалительной реакцией его стенки на полимер лекарственных стентов.
В исследовании Awata М. (7) проводилась оценка эндотелизации стентов, покрытых биодеградирующим и постоянным полимером, методом ангиоскопии. Покрытие балок стентов оценивалось по 3-х бальной шкале, где видимость балки отмечалась как 0 баллов, а полное покрытие балки как 3 балла. По результатам 9 месячного наблюдения, поверхность стентов с биодеградирующим полимером была более гомогенной в сравнении со стентами с постоянным покрытием. (80% против 56%, р = 0.035).
Заключение
Оптимальный непосредственный ангиографический результат ЭВП и отсутствие рецидивов стенокардии на госпитальном этапе наблюдается у подавляющего большинства пациентов при использовании как стентов с биодеградирующим полимерным покрытием (биолимус А9), так и стентов с постоянным полимерным покрытием (сиролимус). При сравнении частоты рестенозирования не было выявлено статистически достоверной разницы между группами в средне-отдаленном периоде наблюдения. А частота тромбоза в средне - отдаленном периоде наблюдения в стентах с биодеградирующим полимерным покрытием статистически значимо меньше, чем в стентах с постоянным покрытием. Также, в группе стентов с биодеградирующим полимерным покрытием не было выявлено факторов, влияющих на результаты стентирования в средне-отдаленном периоде наблюдения, тогда как в группе стентов с постоянным полимерным полимерным покрытием фактором риска тромбоза являлось использование стентов диаметром менее 2,75 мм и длиной более 18 мм.
Список литературы
1. Mauri L., O'Malley A.J., Popma J.J. et al. ;mparison of thrombosis and restenosis risk from stent length of sirolimus-eluting stents versus bare metal stents. Am. J. Cardiol., 2005, 15, 95(10), 1140-5.
2. Hwang C.W., Levin A.D., Jonas M., et al. rombosis modulates arterial drug distribution for drug-eluting stents.. Circulation, 2005, 111 (13), 1619-26.
3. Virmani R., Guagliumi G., Farb A. etal. Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent: should we be cautious? Circulation, 2004, 109 (6), 701-5.
4. Grube E., Buellesfeld E.L. BioMatrix Biolimus A9-eluting coronary stent: a next-generation drug-eluting stent for coronary artery disease. Expert. Rev..Med. Devices, 2006, 3, 731-41.
5. Wykrzykowska J.J., Raber L., de Vries T. Biolimus-eluting biodegradable polymer versus sirolimus-eluting permanent polymer stent performance in long lesions: results from the LEADERS multicentre trial substudy. Eurolntervention, 2009, 5(3), 310-7.
6. Chevalier В., Serruys P.W., Garcia E. et al. Randomized comparison of NoboriTM, Biolimus A9-eluting coronary stent with a Taxus®, paclitaxel- eluting coronary stent in patients with stenosis in native coronary arteries: the Nobori trial. Eurolntervention, 2007, 2, 426-34.
7. Awata M., Uematsu M., Sera F. Angioscopic assessment of arterial repair following biodegradable polymer-coated biolimus A9-eluting stent implantation. - Comparison with durable polymer- coated sirolimus-eluting stent. Circ. J., 2011, 25, 75(5), 1113-9.
8. Conover W. J. Practical Nonparametric Statistics, 2nd ed. Wiley, New York, 1980.
9. Гланц С. Медико-биологическая статистика (перевод с английского). М., Практика, 1999; с.459.
