Методические рекомендации

Имплантация эндокардиальных электродов

С хирургической точки зрения имплантация современных электродов при постоянной электрической стимуляции сердца внешне может выглядеть как обычная венесекция. Однако, на самом деле, это комплекс мероприятий, состоящий из нескольких этапов, включающих: поиск вены, продвижение электродов, установку их в строго определённой точке предсердия и (или) желудочка, контроль качества закрепления к эндокарду, последующее долговременное наблюдение за работой системы стимуляции у больного.

Определение сосуда

Наиболее оптимальный путь подхода к сердцу – через головную вену. Она расположена в слое жировой клетчатки между дель товидной и пекторальными мышцами, к оторые легко идентифицируются во время операции, и при этом одним разрезом имплантируется и электрод, и кардиостимулятор. В случае перехода на подключичную методику или замены системы в процессе длительной эксплуатации операция так же может быть выполнена одним доступом, благодаря чему уменьшается вероятность чисто хирургических осложнений в связи с ограниченностью поля операции, это же обуславливает высокий косметический эффект и имеет значение особенно у лиц женского пола в молодом возрасте. Однако венозные проблемы при данном способе вс тречаются довольно часто. Так, приблизительно в 4 % случаев головная вена отсутствует на своём обычном месте, а у половины больных при пригодной для имплантации вене по тем или иным причинам использовать её не удаётся. Этот сосуд изначально может быть недостаточного диаметра, или в процессе скелетизации он спазмируется до нитевидного состояния, нередко имеет рассыпной тип строения. В таких случаях переходят на подключичный доступ. При неудавшейся пункции подключичной вены можно вновь вернуться и попытаться использовать головную, но уже с помощью интродьюсера. Иногда электрод хорошо входит в вену, но вс тречает непреодолимое препятствие или ух одит в другие периферические сосуды, минуя по- лость сердца. Для решения данной проблемы предпринимают попытки повторного введения при помощи моделированного стилета или введение электрода одновременно с проводником. При этом проводник, идущий впереди, как бы занимает ложный венозный ход, а электрод продвигается по основному – к сердцу.

Подключичный способ. Подключичная вена имеет достаточно большой диаметр, лишена спазма, но не всегда доступна для пункции. Кроме того, этот способ сопряжён с рядом осложнений. Правда, для их разрешения в по давляющем большинстве случаев достаточно консервативных мероприятий. По характеру пункции сосуда подключичная методика может быть следующих типов: пункция из раны, при её неудаче – чрескутанная. В последнее время всё шире применяется, комбинированная перкутанно-подкожная методика. Она предусматривает чрескожную пункцию вены, введение проводника, проксимальный конец которого затем переводится по подкожной клетчатке в рану , благодаря чему нет необходимости производить кожный разрез в области пункции, а в рану проводится не электрод, а проводник, который путём рассечения подкожной клетчатки легко расположить в прямо линейном положении. Далее же и направляющая трубка интродьюсера, и электрод также будут расположены прямолинейно. Это снижает операционную травму, а за счёт прямо линейного, а не круто изогнутого положения удлиняется срок работы электрода и уменьшается риск таких послеоперационных осложнений, как пролежень кожи. В бо льшинстве случаев она применяется вынужденно, когда головная вена по различным причинам не пригодна для проведения электрода. Исключение составляет косметический способ, при котором электроды вводятся пункционно чрескутанно, затем по подкожной клетчатке опускаются в ретромаммарное пространство к кардиостимулятору, который имплантируется разрезом у основания молочной железы. Таким образом, послеоперационный рубец оказывается недоступен внешнему взору. Третий путь к сердцу – яремный. Он имеет ряд известных отрицательных моментов: дополнительный разрез на открытом участке тела – шее, перегиб электрода по ключице, что нередко приводит не только к болевым ощущениям в связи с давлением на надкостницу, но и способствует пролежням кожи и повышенному риску перелома электрода. Однако, при всех недостатках этот путь может оказаться единственно возможным, когда два предыдущих не привели к успеху.

Установка электрода в камерах сердца

Этому вопросу придаёт ся весьма серьёзное значение. Чем ниже порог стимуляции, тем вероятнее увеличение срока работы всей системы ЭКС и меньше риск повторных операций, связанных с дислокациями. Наиболее оптимальными величинами порога стимуляции являются: для желудочка – 0,5 В; для предсердия – 0,8 В. Нео бходимо учитывать величину внутрисердечного сигнала. Для желудочков он, как правило, превышает 10 мВ, а для предсердия – от 2 до 5 мВ. Определённое значение придаётся параметрам, характеризующим сопротивление металлической жилы электрода. При величинах более 900 Ом электрод проверяется дополнительно на предмет состояния целостности металлической жилы.

Контроль параметров кардиостимуляции

Контроль параметров кардиостимуляции проводится несколько раз. Вначале – непосредственно на операционном столе, затем – на первые и седьмые сутки послеоперационного периода. Следующий контроль проводится через два месяца после операции, потом – постоянно, каждые полгода. Цель контроля – программирование энергосберегающего режима работы кардиостимулятора, своевременное выявление признаков истощения источника питания или неполадок в системе стимуляции, связанных с электродными проблемами.

Постоянная электрическая стимуляция желудочков

Одним из указанных выше способов электрод вводится в полость сердца. На расстоянии 50 мм эндокардиальный отдел стилета моделируется под углом 1200. При такой конфигурации головка электрода наиболее легко проходит между створками трёхстворчатого клапана. Стилет заменяется на прямой, и электрод устанавливается в области верхушки. После минутной паузы (чтобы головка внедрилась между хорд) стилет извлекается наполовину, а электрод продвигается вперёд до образования избыточной петли (круга) в предсердии. Таким провокационным тестом производится контроль закрепления головки электрода. Дополнительная проверка качества тестируется определением порога стимуляции, внутрижелудочкого потенциала и сопротивления. Большое значение придается установке электрода с «подпружинивающей» дугой в предсердии. От её величины зависит стабильность контакта головки электрода с эндокардом. Как излишняя, так и недостаточная величины могут привести к дислокации. Наиболее оптимальной следует считать дугу, которая не опускается в нижнюю полую вену и не меняет своей величины при глубоком вдохе пациента. Важное значение имеет также фиксация электрода в ране. Здесь необходимо придерживаться следующих принципов. Электрод должен быть прочно фиксирован к иммобилизационной муфте. Последняя же рыхло крепится к окружающим мышечнофасциальным структурам. Дело в том, что мышца, оказавшаяся в лигатуре, должна остаться функционирующей. Это создаёт надёжную фиксацию на длительный срок. Кроме того, при рыхлом сдавливании не образуется рубец, который как жерновами может перетереть изоляцию электрода со всеми вытекающими последствиями. Операция заканчивается подсоединением и закреплением электрода к кардиостимулятору, его имплантацией и послойным ушиванием раны. Следует иметь в виду некоторые нюансы расположения корпуса ЭКС в подкожной клетчатке: аппарат должен находиться достаточно далеко (5-6 см) от кожного послеоперационного рубца и не должен касаться мышцы, и в тоже время должен быть прикрыт достаточно толстым слоем жировой прослойки со стороны кожи. Такое расположение снижает риск стимуляции скелетных мышц и образования пролежней кожи над корпусом кардиостимулятора. 

Постоянная электрическая стимуляция предсердий

Введение электрода осуществляется по прежней схеме. Предсердные электроды бывают двух основных типов – J-образные с пассивной и штопорообразные с активной фиксацией. J-образный электрод проводится до средней трети предсердия или до входа в нижнюю полую вену в выпрямленном состоянии. Стилет извлекается на 5-6 см, и появившийся крючок приподнимают до входа в ушко. Об этом свидетельствует стабильное положение контактной головки в установленной точке при продолжающемся извлечении электрода и приемлемые показатели ПС и ПП (потенциал предсердия). Далее следует установка оптимальной дуги электрода. Излишняя, также как недостаточная величина дуги приводят к дислокациям. Наиболее оптимальной считается дуга, которая не меняет своей конфигурации и величины при глубоких вдохах пациента, также как и неменяющиеся показатели ПС и ПП.

Существенно отличается имплантация активно фиксирующихся электродов. Электрод отечественной разработки ПЭЭФ (прово д электрод эндокардиальный фиксирующийся – буравчик, штопор) не имеет гальванической связи. Ег о фиксирующее устройство – штопор (буравчик) – свободно вращается с помощью стилетотвёрток. Одна из отвёрток заканчивается спиралью, которая придаёт электроду дополнительную гибкость, необходимую при внедрении штопора в эндокард при крючкообразном положении электрода. В противном случае контактная шайба, из которой выходит фиксационный штопор, будет совершать круговые движения и сместит электрод с избранной точки.

При имплантации электродов ПЭЭФ в первую очередь на операционном столе проверяется величина выдвижения штопора. Осуществляется эта манипуляция круговыми движениями стилетотвёртки по часовой стрелке за 5-6 оборотов при фиксированном в руках электроде. Убрав штопор в электрод, последний обычным образом по вене продвигается в полость сердца. Следующим этапом частично (на 2-3 оборота) выдвигается штопор. Жёсткая отвёртка заменяется на смоделированный в виде крючка обычный стилет. Прежним образом, как указано выше, электрод устанавливается в ушко и частично ввинчивается путём круговых движений всего электрода на два-три оборота вокруг крючкообразно смоделированного стилета (стилет фиксируется рукой). Стилет заменяется на мягкую отвертку. Последним этапом за 3-4 дополнительных оборота мягкой отвёрткой при фиксированном в руках электроде производится окончательное закрепление к эндокарду. Контроль качества закрепления осуществляется механическим (продвижение вперёд и извлечение до распрямления) способом с одновременным измерением электрических параметров. Окончательная величина дуги в предсердии тоже определяется по её стабильной величине и конфигурации при глубоких дыхательных экскурсиях. Крепёжной муфтой электрод не комплектуется, поэтому непосредственно изоляция туго фиксируется к вене и рыхло – к окружающим мышечнофасциальным тканям. В завершении кардиостимулятор имплантируется обычным образом. Имплантация электродов при установке двухкамерного постоянного ЭКС практически не отличается от однокамерной. Однако при установке электродов в камерах сердца могут возникнуть трудности из-за межизоляционного трения. Устранить его невозможно, но преодолеть удаётся путём поочередной фиксации одного и продвижения другого при введённых стилетах.

Имплантация нескольких электродов через подключичную вену осуществляется также пункционно из раны, перкутанно и комбинированными перкутанно-подкожными способами. При этом межизоляционное трение выражено меньше. В отдельных трудных случаях при повышенном трении интродьюсер удаляется только после завершения окончательной установки электродов. 

В заключение следует сказать о ведении послеоперационного периода. Имплантация инородного тела всегда связана с повышенным риском инфицирования. Поэтому большое внимание уделяется перевязкам. При спокойном течении первая перевязка осуществляется на третий день после операции, вторая – на пятый. На седьмой день снимаются швы. При малейшем подозрении на скопление жидкости осуществляется пункция ложа кардиостимулятора с посевом на чувствительность к антибиотикам. При спокойном течении послеоперационного периода на седьмой-восьмой дни больного выписывают из стационара под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Калмыков В.Г., Фролов В.М., Фролов А.В.

Назад к списку

Адвенсум
+7 (499) 707-00-07
info@advensum.com
Адрес: 121596 г. Москва,
ул. Говорова, д.16,
корп. 6, оф. 5
Адвенсум сотрудничает с большим количеством компаний в России.
Если у вас возникнут вопросы, вы всегда можете обратиться за консультацией к нашим специалистам
Адвенсум — новые медицинские технологии © 2012 - 2020 Создание сайта — ИЕСА
Система Orphus