Медицинские исследования

Какие бляшки сонных артерий эмбологенны и при каких условиях? Часть II – перипроцедурная радиологическая визуализация церебрального кровотока

Если первого направления частично касался один из миниобзоров, ранее помещенных на сайте нашей компании (http://advensum.com/articles/140/927/), то остальные два так же заслуживают отдельного освещения. Это особенно важно с учетом обилия свежих публикаций по проблемам каротидного стентирования. В частности, продолжают накаляться страсти вокруг новых и новых свидетельств несовершенства современных систем защит от эмболий головного мозга. Например, LM Bonaty et al. (2012) в своем расширенном обзоре методики затронули эту тему совершенно неожиданным образом. Они подтвердили, что метаанализ нерандомизированных сравнительных исследований групп каротидного стентирования «с защитой» и «без нее» стабильно демонстрирует 1,8% инсультов через 30 дней после интервенции у первого контингента против 5,5% у второго. Смертность при этом не различается. Далее последовало предположение, объясняющее эту процентную разницу не благотворным действием девайсов-протекторов, улавливающих тромбы и детрит, а «кривой обучения» рентгенхирургов. В большинстве проанализированных LM Bonaty et al. исследований по группе «без защиты» данные собирались ретроспективно и относились к тому времени, когда методики вмешательства только осваивались докторами и не были достаточно отработаны. Так же LM Bonaty et al. подчеркнули, что в группу «без защиты» в ряде случаев включались больные со сложной васкулярной анатомией, когда врач опасался трудностей при введении ловушки. 01.jpg 












Рис. 1. дМРТ головного мозга пациента после правостороннего каротидного стентирования. Множественные гиперинтенсивные сигналы, соответствующие острым ишемическим очагам в бассейне правой средней мозговой артерии. Соответствующих клинических симптомов не зафиксировано. Источник - Bonati L, Engelter S, Lyrer P. Carotid artery stenting. Swiss Med Wkly. 2012 Jul 19, p. 142.


Единственными рандомизированными сравнениями групп «протектор»/ «без протектора» по сей день являются две небольшие работы по перипроцедурной оценке диффузной МРТ (дМРТ) головного мозга до и после интервенционной ангиопластики. Обе продемонстрировали рост частоты новых патологических очагов в группе «с антиэмболической защитой» по сравнению с группой «без защиты». При этом по возрасту, пропорции пациентов за 80 и тяжести симптоматики различий между группами не было. Выборки не совпадали (первое исследование выполнено в Питтсбурге, США, в 2008; второе – в Ньюкастле, СК в 2010).

Недавно был описан новый тип осложнений стентирования экстракраниального отдела сонных артерий – отрыв антиэмболического ловушки. Наблюдение произведено отечественными учеными (коллективы РУДН, НИЦ ПМГМУ им. И. М. Сеченова, ЦКБ №» им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД»). У больного 54-х лет со сложным кальцинированным поражением правой сонной артерии после установки стента и постдилятации выполнена контрольная ангиограмма. На ней и был обнаружен отрыв ловушки и деформация дистального конца имплантированного стента. Для решения проблемы установили второй стент, перекрывающий дистальную мальаппозицию первого эндопротеза.

Исторически самой доступной методикой оценки церебрального кровотока во время процедуры каротидного стентирования являлся транскарниальный допплер. С его помощью были проведены первые исследования количества эмболов на разных этапах ангиопластики, а так же у больных с защитой и без нее. Например, согласно данным K. Mathias et al. (2001), наибольшее количество эхосигналов высокой интенсивности во время рентгенхирургического эндопротезирования без защиты головного мозга наблюдается именно при постдилятации уже установленного стента. Интересная статистика приведена у N. Al-Mubarak et al. (2001), использовавших баллонную защиту внутренней сонной артерии – в группе с защитой зафиксирован незначительный рост количества эмболов на этапе введения гайда, а так же существенная эмболизация во время удаления устройства-протектора. Стоит, впрочем, отметить, что обеим статьям уже больше 10-ти лет. Ультразвуковые сканеры в то время были слабее, нежели сегодня («переход на цифру» только начинался, многие радиологи работали на старых аналоговых машинах). Впрочем, и в наши дни диагностический ультразвук серьезно критикуют за специфические артефакты и другие ограничения.
02.jpg 













Рис. 2. Верхний рисунок (A): Ангиограмма, демонстрирующая окклюзию баллонным протектором дистального участка внутренней сонной артерии (ICA). Кровоток через наружную сонную артерию (ECA) сохранен.

Нижний рисунок (B): Церебральная ангиограмма в латеральной проекции. Видно ретроградное наполнение внутричерепных сегментов ICA и средней мозговой артерии (MCA) через коллатерали из системы ECA. OA – arteria ophthalmica. Источник: Al-Mubarak N, Roubin GS, Vitek JJ et al. Effect of the distal-balloon protection system on microembolization during carotid stenting. Circulation, 2001 Oct. 23, Vol. 104(17), p. 1999-2002.

Именно поэтому на современном этапе в исследовании описываемых проблем все больше преобладают томографические методики. В работе Skjelland M et al. (2009) авторы использовали как данные транскраниального допплера во время операции, так дМРТ до/ после процедуры. Благодаря такой плотной визуализационной программе удавалось фиксировать как яркие дискретные эмболизационные фрагменты (solid), так и мелкие множественные точечные микроэмболы в виде взвеси (gaseous). Ученые сделали вывод, что оба типа бляшкового детрита представляют опасность как в плане послеоперационного инсульта, так и в плане появления новых очагов на дМРТ.

03.jpg 04.jpg
Рис. 3. Перфузионный КТ-тест, оценка послеоперационной состоятельности средней мозговой артерии у пациента с критическим стенозом левой внутренней сонной артерии. Слева – оценка объема мозгового кровообращения; справа – оценка среднего транзитного времени. Источник: Szarmach A, Halena G, Buczny J, Studniarek M et al. Evaluation of changes in the parameters of brain tissue perfusion in multi-slice computed tomography in patients after carotid artery stenting. Pol. J. Radiol, 2011, Jul. 76(3), p. 7-15.)

Интересное исследование провели Graebe M et al. (2010), дополнив серошкальное ультразвуковой определение индекса GSM каротидных бляшек ПЭТ-сканированием. По данным этих авторов, томографическая методика позволяет получать недоступные методом УЗИ данные об активности воспаления в бляшке. Если эхоконтрастные варианты каротидного поражения чаще всего отличаются слабой воспалительной реакцией, то эхопрозрачные бляшки могут иметь как вялое, так и выраженное воспаление, что влияет на эмбологенность. Что и видно с помощью определенных приложений ПЭТ.

Уникальным и перспективным приспособлением для противоэмболической защиты головного мозга во время каротидного стентирования являются системы TWIN ONE (http://www.minvasys.com/public/home/showflash/path/twinone.flv) от французского производителя Minvasys (http://www.minvasys.com/). Они лишены многих недостатков протекторов типа «фильтр» и надежно защищают церебральное кровообращение на самом эмболоопасном этапе вмешательства – постдилятации.

Использованная литература

Шугушев З. Х., Учкин И. Г., Зудин А. М. и др. Редкое осложнение стентирования экстракраниального отдела сонных артерий с использованием устройств дистальной антиэмболической защиты головного мозга. Международный журнал интервенционной кардиологии, 2011/12, №27/28б с. 54 – 57.

Al-Mubarak N, Roubin GS, Vitek JJ et al. Effect of the distal-balloon protection system on microembolization during carotid stenting. Circulation. 2001 Oct 23, Vol. 104(17), p. 1999-2002.

Barbato JE, Dillavou E, Horowitz MB et al. A randomized trial of carotid artery stenting with and without cerebral protection. J Vasc Surg. 2008, Apr. 47(4), p. 760-5.

Bonati L, Engelter S, Lyrer P. Carotid artery stenting. Swiss Med Wkly. 2012 Jul 19, p. 142.

Graebe M, Pedersen SF, Højgaard L, Kjaer A, Sillesen H. 18FDG PET and ultrasound echolucency in carotid artery plaques. JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Mar;3(3):289-95.

Macdonald S, Evans DH, Griffiths PD et al. Filter-protected versus unprotected carotid artery stenting: a randomised trial. Cerebrovasc. Dis. 2010 Feb, 29(3), p. 282-9.

Mathias K, Jaeger M. How much cerebral embolization occurs during CAS? International symposium on endovascular therapy. – Miami, 2001. – Vol. 73-75.

Skjelland M, Krohg-S?rensen K, Tenn?e B et al. Cerebral microemboli and brain injury during carotid artery endarterectomy and stenting. Stroke. 2009 Jan; 40(1), p. 230-4.

Szarmach A, Halena G, Buczny J, Studniarek M et al. Evaluation of changes in the parameters of brain tissue perfusion in multi-slice computed tomography in patients after carotid artery stenting. Pol. J. Radiol, 2011, Jul. 76(3), p. 7-15.

Назад к списку

Адвенсум
+7 (499) 707-00-07
info@advensum.com
Адрес: 121596 г. Москва,
ул. Говорова, д.16,
корп. 6, оф. 5
Адвенсум сотрудничает с большим количеством компаний в России.
Если у вас возникнут вопросы, вы всегда можете обратиться за консультацией к нашим специалистам
Адвенсум — новые медицинские технологии © 2012 - 2020 Создание сайта — ИЕСА
Система Orphus