Ранее в сообщениях на нашем сайте был сформулирован ряд проблем, связанных с несовершенством современных технологий каротидной ангиопластики. Среди них: результаты интервенционных методик уступают хирургической эндартерэктомии, ангиографическая ангиопластика сопряжена с эмболизацией артерий головного мозга, от которой не спасают широко разрекламированные защитные девайсы. Более того, последние способны вызывать ряд специфических состояний и осложнений: тихая церебральная ишемия, отсроченная эмболизация в момент удаления защиты, каротидный спазм и др. На сегодняшний день наиболее близко к международному консенсусу следующее утверждение: «CAS является технологией резерва только при невозможности/ высоких рисках эндохирургической техники» (впрочем, многие научно-исследовательские коллективы и клинические школы этого не разделяют). Сегодня к устройствам каротидной противоэмболической защиты предъявляются новые требования по простоте техники и длительности перекрытия кровотока. Не маловажен ресурсный вопрос — дает о себе знать дороговизна методики, имеется необходимость ее удешевления и упрощения. Все острей ощущается потребность в протекторах сонных артерий нового поколения.
Французский производитель рентгенхирургического инструментария Minvasys предложил оригинальный метод, имеющий признаки технологии завтрашнего дня. В настоящем сообщении приводится подробное описание использования устройства TWIN ONE для защиты артерий головного мозга от эмболии детритом каротидной бляшки при стентировании сонных артерий.
TWIN ONE с позиций доказательной медицины
1) Это устройство широко используется в крупнейших клинических центрах во всем мире. В частности, с TWIN ONE работают:
В странах:
Италия, Германия, Словения, Франция, Греция, Аргентина, Испания, Бельгия, Швейцария.
2) Результаты использования TWIN ONE опубликованы в серии статей и сообщений, авторами которых являются такие крупные специалисты с мировым именем, как F. Castriota, J. Theron. Эти публикации доступны, в частности, в ресурсе Entrez pubmed.
См. например:
Radial Approach in the Treatment of Supraaortic Arterial Lesions;В РФ изделие TWIN ONE сертифицировано и зарегистрировано в Минздраве РФ в соотв. с нормами российского законодательства о техническом регулировании (РУ № ФЗС 2009/05260 от 14 октября 2009; СС № РОСС FR. ИМ24.ВОЗ195 от 29 октября 2009).
Таким образом, применение изделия TWIN ONE произв. Minvasys (Франция) юридические обосновано, а так же соответствует действующим стандартам доказательной медицины.
3) Показания к применению.
В Product Data производителя показания к применению сформулированы следующим образом:
«Indications
The temporary occlusion and dilatation system is indicated for use in the carotid artery to contain embolic material (thrombus/debris) while performing a post percutaneous transluminal angioplasty during stenting therapy».
Перевод: «Показания. Временная окклюзия и дилятация сонной артерии для задержки эмбологенных частиц (тромбы и детрит) в процессе стентирования на этапе постдилятации».
Однако следует учитывать, что принцип действия устройства TWIN ONE не вполне соответствует действующему в РФ консенсусу о том, что «эмболы образуются после каждого этапа стентирования, следовательно техника защиты должна быть эффективной с самого начала» (Рентгеноэндоваскулярная хирургия заболеваний магистральных сосудов. Под. ред. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна, М. Анри. Том. 1. Москва, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008, 598 с., с. 105, начало самого нижнего абзаца; утверждение обосновывается одной единственной ссылкой на работу M. Coggia и др.
Устройства TWIN ONE показаны для временной окклюзии и дилятации сонной артерии и для задержки эмбологенных частиц (тромбы и детрит) в процессе стентирования на этапе постдилятации в тех случаях, когда применение иных устройств полной/ всестадийной защиты сопряжено с большим риском, нежели эмболизация сосудов головного мозга в моменты прохождения стеноза, доставки стента, его раскрытия/ установки.
Речь идет об опасности «тихой церебральной ишемии», рисках длительного перекрытия церебрального кровотока защитным девайсом (более 6 — 10 минут), о GSM более
Система сопряженных баллонов для церебральной противоэмболической защиты с укороченной окклюзией ВСА при постдилятации самораскрывающегося стента TWIN ONE (Minvasys, Франция): товарный вид упаковки.
Описание методики
Визуализация зоны интереса
Находим точку поражения (стеноза) сонной артерии, позиционируем и настраиваем штатив и ППД/ ЭОП ангиографа таким образом, чтобы «картинка» была наилучшей, и команда рентгенхирурга получила максимально благоприятные возможности для проведения процедуры.
Введение проводника
Плавно проходим точку стеноза «мягким (!)» проводником (то есть кончиком низкой жесткости). Диаметр проводника – 0,014”. Никакой церебральной защиты на этой стадии.
Предилятация без церебральной защиты
Лучше выполнять баллоном с диаметром 2 мм. Предилятация нужна менее чем в 5% случаев.
В крупнейшем отечественном руководстве «Рентгеноэндоваскулярная хирургия заболеваний магистральных сосудов» (под. ред. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна, М. Анри. Том. 1. Москва, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008, 598 с.) предилятации по ходу каротидной эндоваскулярной ангиопластики уделено определенной внимание (с. 92 и с. 104). В частности, констатируется, что одни специалисты прибегают к 5-10 секундному раздуванию баллона в точке стеноза, чтобы смягчить повреждение бляшки каркасом стента на последующих этапах вмешательства. Другие же напротив, не рекомендуют прибегать к этому приему. В целом же предилятация оправдана для тех ситуаций, когда по-иному невозможно обеспечить доставку или установку стента/ защитного устройства. В любом случае необходимо избегать перерастягивания артерии во избежание диссекции с последующим тромбозом.
Доставка каротидного стента
Типовые параметры: 7-9 мм диаметр, 4-5 см. длина. Система доставки OTW или RX, без принципиальных ограничений. По-прежнему никакой церебральной защиты.
Раскрытие стента
Методика подразумевает использование самораскрывающихся нитиноловых стентов. Добившись оптимального позиционирования, производим плавное стягивание удерживающего чехла с расправлением каркаса эндопротеза. Рекомендуется избегать рывков и резких тракций системы доставки/ проводника на этом этапе. Предпочтительней системы anti-jump, если таковая отсутствует – проявлять осторожность при освобождении проксимального конца стента, чтобы не произошел резкий «соскок». По-прежнему никакой церебральной защиты.
Подводка гайда
Мягко доставляем проводниковый катетер внутрь раскрытого стента.
Вывод лишних инструментов из участка ангиопластики
Удаляем систему доставки уже установленного стента, а так же 0,014” проводник. Гайд остается в проекции раскрытого эндопротеза.
Система «защитный + постдилятационный баллон» единовременно доставляется в просвет раскрытого стента без помощи проводника.
Наложение окклюзии ВСА
В просвете раскрытого стента первым надувается баллон окклюзии и перекрывает кровоток по внутренней сонной артерии. Далее второй баллон (для ангиопластики/ постдилятации) подтравливается ретроградно в точку наибольшего сужения в просвете раскрытого эндорпротеза.
После того, как второй (ангиопластический) баллон установлен в точке предполагаемой постдилятации, необходимо выполнить небольшую инъекцию контраста для контроля как полноты окклюзии, так и положения второго баллона.
Выполнение собственно постдилятации
Ангиопластический баллон сдувается и удаляется
Через гайд производится аспирация эмболоопасного детрита каротидной бляшки. Никакой flush-промывки (!) во избежание заброса эмболов в наружную сонную артерию.
Конечный результат
